La codificación clínica ha permitido que todos los datos de la asistencia médica queden recogidos y reflejados en códigos estándar internacionales informatizados. Cada intervención, cada estancia en un hospital, cada diagnóstico, se evalúan en fichas que mejoran la gestión de los recursos, el correcto funcionamiento de los recursos humanos y tecnológicos asistenciales, y la investigación, y permiten a la vez una evaluación correcta de los costos sanitarios. Todos estos procesos ahora avanzan a pasos agigantados gracias a la inteligencia artificial. Y el líder en codificación en esta parte de nuestro mundo cibernético diario es una empresa catalana, Asho, que lleva 30 años en el sector. Al frente de Asho están Ruth Cuscó, directora gerente, y Carlos Sevillano, director comercial.
¿Qué es la codificación clínica?
Ruth Cuscó: Partiendo de un informe de alta, que te da el médico cuando sales de un ingreso, codificar los diagnósticos, que son las enfermedades, y los procedimientos, que son las pruebas que te han hecho en ese ingreso. Del lenguaje natural, todo esto se traduce a código. Y al final, este código se traduce a euros, para determinar su costo. Se codifica de acuerdo con una clasificación internacional de enfermedades. En todas partes, una hipertensión es el I10, vayas donde vayas, aunque no hables el mismo idioma. Con el I10 en Alemania saben que eres hipertenso. Un I50.9 significa que tienes una insuficiencia cardíaca. A nivel internacional la codificación está unificada.
¿Los hospitales comparten los datos entre ellos en una especie de banco internacional?
Ruth Cuscó: Los datos de cada paciente se quedan en casa. Hay confidencialidad absoluta.
Carlos Sevillano: Aunque circulan en casos concretos que afectan cada tratamiento. Te pondré un ejemplo. Tú eres un paciente que ha ido a un hospital y has pagado con tu aseguradora. El hospital puede intentar conseguir la máxima complejidad y puede poner códigos que quizás no aparecen en este proceso. La aseguradora recibe que se trata de un GRD con severidad 4, el máximo costo. Nos pasa el informe a nosotros y, si no ha sido así, lo pueden rectificar y le decimos que la severidad es 2. En lugar de pagar 350,000 euros, tiene que pagar 150,000. Para eso sirven también estos códigos.
Los códigos, además, tienen otras utilidades. Está toda la cuestión de la morbilidad hospitalaria. Tú no puedes tomar todos los informes y leerlos uno a uno, pero los epidemiólogos pueden tomar estos códigos y hacer agrupaciones, por edad, por patología principal, y pueden dibujar mapas del estado de la sanidad en esta parte de la población o en esa zona geográfica.
Otra utilidad es el benchmarking. ¿Cómo me comparo yo con el hospital de al lado? Estos códigos te permiten comparar las mismas patologías y deducir el tratamiento que ha tenido ese paciente en mi hospital o en el tuyo. “En el mío ha pasado más días que en el tuyo… Estamos gastando más recursos en el mío que en el de al lado”.
¿Quién tiene estos datos?
Carlos Sevillano: CatSalut y algunas empresas privadas, también, que se dedican a ello.
Con estos datos, por ejemplo, ¿se puede conocer el nivel de penetración de una enfermedad, como la tuberculosis, en una ciudad como Barcelona?
Ruth Cuscó: Claro. La Agencia de Salud Pública con estos datos puede saber cuántos tuberculosos hay en la zona, los covids en ese momento… Todas las patologías infecciosas o de transmisiones se pueden calibrar de manera adecuada.
¿Cuál es el papel ahora de la Inteligencia Artificial en todos estos procesos?
Ruth Cuscó: Sin tener aquí a nuestro director de IA debemos ir con pies de plomo [sonríe], pero la usamos porque nosotros también vendemos el software de ayuda a la codificación. En 2016 se cambió la clasificación internacional de enfermedades, pasó a otra versión, con muchos más códigos alfanuméricos. Aquello era un caos. En ese momento surgieron herramientas para ayudar al codificador a codificar. Nosotros hicimos una, la nuestra, que no vendíamos, pero cuando la mostramos a los hospitales, como les gustaba, la pusimos bonita y la comenzamos a comercializar, como una línea de negocio más. Ahora la IA está dentro de esta herramienta y te propone códigos. Tú vas subrayando todas las enfermedades y todos los procedimientos en el informe de alta y él te propone el código. Esto lo hacemos con inteligencia artificial. Queremos que esta inteligencia piense como un cerebro humano, pero siempre debe haber un humano que valide estos datos. No podemos dejar esta herramienta sola.
¿Esta inteligencia artificial podría llegar a hacer diagnósticos sin los errores que pueden alterar los de los humanos?
Carlos Sevillano: Nosotros no entramos en este ámbito. Mira lo que hacemos. Antes tú tenías una historia clínica, llegabas al médico y te hospitalizaban. Tenías, por ejemplo, una apendicitis. Te hacían una apendicectomía, siete días y a casa. Ahora lo hacen en un día. Venía la enfermera, pasaba el médico y iban haciendo anotaciones. Cuando te ibas a casa te daban un informe de alta. Los codificadores que había en el hospital o nosotros mismos tomábamos esos papeles y a mano los íbamos codificando. Esto pasaba a la base de datos del hospital, a las del CatSalut, a las del ministerio, del Instituto Nacional de Estadística y donde se mueven todos estos datos. ¿Cómo lo hacemos ahora? Lo que hace la IA es ingerir esta documentación. El codificador subraya los diagnósticos y los procedimientos, y automáticamente la IA le propone el código correspondiente. El documentalista revisa esta propuesta… Y ya lo tenemos.
Ruth Cuscó: Aparte, nosotros tenemos un algoritmo que sí que lee todo el informe, ya no es necesario subrayarlo, porque lo subraya él. Ahora estamos en la fase de anotar, de verificar que realmente nos da los datos correctos. Pero siempre debe haber un humano detrás, porque él te puede dar el código, pero luego hay un apartado de indexación, de destacar la parte que tiene más peso.
De acuerdo. Por ahora siempre debe haber un humano. Pero yo ya imagino otro estadio del proceso en otro ámbito. El médico toma los datos que acompañan una enfermedad o una afección y la IA le corrige el diagnóstico si no lo acierta…
Ruth Cuscó: Eso es producto sanitario, que sería que una herramienta pudiera diagnosticar. Nosotros no entramos en eso, no queremos entrar.
¿Por qué?
Carlos Sevillano: Porque no nos interesa. Eso es muy arriesgado. Pasar a un producto sanitario exige una burocracia brutal. Además, yo no me dejaría diagnosticar por una máquina. [Sonríe]. Hoy. Mañana, no lo sé.
Ruth Cuscó: Sí que hay empresas que en radiología pueden ver si hay un cáncer de mama o no. Nosotros por ahora no entramos en eso.
Allí donde entran se han convertido en una empresa de referencia. ¿Por qué?
Ruth Cuscó: Somos 29 personas en oficinas, más 50 más trabajando como freelancers. Todos tenemos una buena formación. Nuestra plantilla es muy estable. Cuando empezamos éramos muy pequeños y estábamos divididos en dos empresas. Vendieron la grande a unos americanos y yo continué con la pequeña, Asho. Arrancamos con 300,000 euros. [Ríe]. La llevaba desde casa. Imagínate. Yo sola, allí. Y luego empezamos a contratar gente, nos hicimos grandes. Ahora facturamos dos millones y medio. En 2027 queríamos hacer tres, pero seguramente serán más.
¿Usted tenía conocimientos en el ámbito sanitario?
Ruth Cuscó: Yo entré de prácticas en la empresa madre, la grande. Tenían un mismo propietario y yo estaba en la grande, pero también llevaba la pequeña. Él vendió la grande y finalmente me quedé con la pequeña. Mi idea siempre había sido hacer enfermería. Había trabajado de auxiliar de clínica y ciclos, pero luego hice Económicas. Llevo 27 años en la casa. La conozco muy bien. Entré muy joven.
Carlos Sevillano: Piensa que somos la única empresa que nos dedicamos en exclusiva a la codificación clínica. Desarrollamos la parte de software porque en 2016 no había y, como te hemos comentado, como no había en el mercado, decidimos vender el nuestro, porque los hospitales lo necesitaban. Nosotros somos una empresa de codificación, pero tecnológicamente hemos tenido que ir de lo analógico a lo digital. No se puede hacer otra cosa. Ahora mismo, por ejemplo, el departamento más importante de la empresa es la inteligencia artificial. Comenzamos con un trabajador y ahora tenemos ingenieros, matemáticos, médicos, enfermeras, documentalistas… de todo.
¿No es paradójico que digan que su departamento más importante es la inteligencia artificial y a la vez que no se fían del todo, que siempre los procesos deben acabar con un humano y que no dejarían un diagnóstico en manos exclusivamente tecnológicas?
Ruth Cuscó: Para nosotros la IA tiene una utilidad concreta. Nos ayuda a codificar más rápido y a ser más productivos. Pero, detrás, el técnico documentalista, el médico que tenemos, que era el que antes codificaba, ahora debe hacer el papel de validador. Debe validar que aquello ha sido bien codificado. Cuando pase un año y hayamos comprobado que todo ha sido bien codificado, quizás ya lo daremos por bueno. Nosotros vamos mucho por concursos públicos. En estos concursos se presenta Fujitsu, que se ha dedicado toda la vida a instalar aires acondicionados y que ahora nos venden la codificación clínica. Ganan adjudicaciones porque pasan todo el proceso por una herramienta. “¡Hombre, pero si no tienen médicos o si solo tienen uno!”. Los hospitales se acaban arrepintiendo porque la calidad de los datos no es buena. Y no es buena porque no las trata una empresa de codificación, sino una herramienta.
En los concursos públicos acaba siendo determinante el costo del proyecto…
Ruth Cuscó: En Madrid hay muchos concursos en los que el 100 por ciento depende del precio que proponen los que se presentan. Se presenta Fujitsu como se puede presentar Perico el de los Palotes. Da igual.
Carlos Sevillano: De hecho, el último concurso que hemos ganado ha sido el de todos los hospitales de Navarra. Y una de las condiciones que pedían es justamente que no se podía utilizar solo la inteligencia artificial. El proceso debía estar trabajado por humanos. La inteligencia artificial solo podía ser una herramienta de ayuda en la codificación, pero querían codificadores humanos. ¿Los softwares codifican ellos solos? Sí. ¿Codifican bien? No. Codifican bien, pero codifican muchas más cosas de las que deben codificar. Y entonces los documentalistas tardan más tiempo sacando datos que con un software de ayuda. No todos los procedimientos ni todos los diagnósticos aportan valor a la información. Debes poner los que aportan valor de verdad. Si yo pongo cincuenta diagnósticos y solo hay dos que aportan valor, hay cuarenta y ocho que no tienen sentido. El documentalista descartará esos cuarenta y ocho y la IA los pondrá todos. Este es el problema que en este momento hemos detectado.
¿El sistema de salud basado en hospitales enormes –Vall d’Hebron, Clínic, Bellvitge…– es razonable hoy día?
Ruth Cuscó: ¿Por qué no?
Porque podrían ser unos gigantes excesivos muy difíciles de gestionar y racionalizar…
Ruth Cuscó: Aquí nos meteríamos donde no nos llaman. [Ríe]. Tenemos Vall d’Hebron desde 1996. Tiene una parte de la documentación sanitaria, de codificación, externalizada, y otra que hacen ellos, en su departamento, con nuestro software. Lo tienen también en Bellvitge o en Tortosa… En todo caso, no puedes comparar una empresa privada con una pública…
¿Con cuáles trabajan mejor?
Con las públicas.
¿Por qué?
Ruth Cuscó: La calidad de la información es mejor. El redactado del informe es mucho mejor en una pública que en una privada. En una privada hay muchos profesionales que vienen de fuera. Por ejemplo, a operar. El médico que opera hace el informe y muy a menudo lo deja no se sabe dónde. La información está muy repartida, no se centraliza. A veces hay médicos que ni lo hacen. ¿Cómo los busco yo después si se han ido a cualquier parte? Cobran y se van. ¿Y dónde está el informe? ¿Quién se lo reclamará después?
Carlos Sevillano: De hecho, en los centros privados sabes cuánto cuesta una intervención, pero no sabes muy bien qué han hecho. En los públicos pasa al revés. Saben muy bien qué han hecho, pero no cuánto ha costado. Este es el problema. El departamento de costos de un privado es una cosa y en los públicos, otra.
¿Por qué hay hackers que roban datos a los hospitales?
Ruth Cuscó: Porque son muy sensibles, estos datos.
¿Qué hacen con ellos? ¿Para qué los utilizan?
Carlos Sevillano: Te pondré un ejemplo. Seguro que al hospital de Campdevànol no les robarán los datos. En el Clínic o en el Vall d’Hebron, seguro que lo intentarán. Porque hay gente importante que ha pasado por allí. Te toman los datos y tienen toda la información, todo tu historial clínico.
¿Buscan, entonces, más personas concretas e importantes que no paquetes de datos?
Ruth Cuscó: Cuando las tienen pueden hacer lo que quieran. Igual que Google sabe todo de ti, un hacker, si toma todos estos datos, aún sabe más. Aparte de lo que pueden pedir al hospital. Nosotros, por ejemplo, desde el año pasado estamos en el Esquema Nacional de Seguridad a nivel alto. Esto ya es un requisito que te piden en muchos concursos. No lo tienen todas las empresas. Nos piden muchas medidas y, si pasa algo, nos cierran el chiringuito, porque las multas que te ponen son inasumibles. Los hospitales no tienen que enfrentarse a estas multas.
¿Quiere decir que ustedes son responsables de los datos con los que trabajan y los hospitales, no?
Ruth Cuscó: Los hospitales son responsables, pero las multas en una empresa pública no son como las que soportamos las privadas.
Carlos Sevillano: Piensa que cuando hackearon el Clínic no es que tomaron los datos solo, es que los bloquearon. Los médicos no podían acceder a los historiales médicos. Pararon el hospital. Antes, como lo tenías en papel, bajabas, tomabas la historia clínica y la consultabas presencialmente. Ahora no. Ahora viene un hacker y te para el hospital. Si paras un centro pequeño, no pasa nada, pero, si paras un Clínic o un Vall d’Hebron, con mucha gente esperando para un trasplante, tienes un problema grave. Quizás más vale pagar, que no sé si aquí han pagado o no han pagado.
Ustedes trabajan con la Fundación para la Investigación, Docencia e Innovación en Seguridad del Paciente…
Ruth Cuscó: Este es un proyecto precisamente de inteligencia artificial. Queremos encontrar efectos adversos. Nos miramos una serie de ítems que afectan caídas, úlceras, dosis equivocadas de medicación…, todo lo que pasa en un hospital que se podía haber evitado. Estamos mirando unos 2,000 historiales médicos, con toda la información, para poder encontrar estos ítems. Es un refuerzo de la seguridad del paciente.
¿El gran reto de la sanidad pública es conseguir rebajar costos?
Ruth Cuscó: Más que eso, evitar, tanto como sea posible, los accidentes y los efectos adversos que ocurren en un hospital. Sí, de acuerdo, también se busca reducir costos, pero no creo que trabajen con esa única intención.
Carlos Sevillano: Evitando que el paciente tenga efectos adversos, como una mala administración de un medicamento, evitas que pase mucho más tiempo en el hospital. Implícitamente, reduces costos, pero ese no es el objetivo.
Ruth Cuscó: Es que si un paciente debe entrar en la UCI por cualquier incidente, un día representa mucho dinero. Todo es dinero.
Carlos Sevillano: La idea que nos mueve con esta fundación es hacer una plataforma que nos permita ver de manera retrospectiva qué está pasando para poder tener una base de datos y ser prospectivos. Cuando tú entres por urgencias ya habrá un indicador que te marcará qué le puede pasar a ese paciente. Es predictivo. Este paciente tiene un riesgo de caída, de ictus o de cualquier otra cosa… La predicción determinará las probabilidades altas de que le pase algo como esto. En esta fundación son expertos en todo este ámbito y aquí queremos trabajar con ellos.
¿Cuál es el ámbito territorial de Asho?
Ruth Cuscó: Fuera de Cataluña trabajamos en casi todas las comunidades, excepto Murcia, que se nos resiste. Sin delegaciones, porque todo lo tenemos informatizado. Entramos en los sistemas de los hospitales como si fuéramos personas que trabajan allí.
También trabajan en Chile y…
Ruth Cuscó: Y en Portugal. En Chile tenemos un distribuidor, sobre todo, de software, porque ellos mismos se codifican. Nuestra idea es poder entrar en Colombia y Panamá, pero aún lo tenemos todo en el tintero.
Aquí no tienen competencia, pero fuera del Estado supongo que sí. Y mucho más fuertes…
Ruth Cuscó: De codificación, yo diría que no. En Europa, seguro que no. Estados Unidos es otra historia. Allí el médico lleva el codificador encima. Va haciendo cosas y el codificador las va anotando. Claro, allí los precios no tienen nada que ver con los de aquí. Eso es otro mundo.
Carlos Sevillano: Allí cada médico lleva su codificador, que lo anota todo. No dejan nada para que la información salga completa. Te pondré otro ejemplo. En Portugal codifican solo los médicos. Y no son profesionales de la codificación clínica. Son médicos que han hecho un curso. Imagínate que yo soy un traumatólogo. Por la mañana estoy en el hospital tratando mis huesos rotos y por la tarde hago la codificación. Esto les cuesta por alta entre siete y veinte euros. Nosotros por tres hacemos una. Cuando les tocamos la puerta nos preguntan: “¿Cómo que solo tres euros?”. “Sí. Solo tres y ganamos dinero”.
Ruth Cuscó. Portugal tiene mucho retraso en la codificación y, además, la deben hacer médicos y colegiados en Portugal. Nosotros encontramos una médica de allí y por eso pudimos entrar. Van por detrás años y años.
¿Y aquí quién puede codificar?
Ruth Cuscó: Técnicos en documentación sanitaria, médicos y enfermeros…
Carlos Sevillano: Pero siempre con formación.
Ruth Cuscó: Sí. Pero al menos debes tener un ciclo formativo de grado superior.
Ustedes también se dedican a formar al personal.
Ruth Cuscó: Nosotros formamos, sí, pero no somos los que damos el título de técnico en documentación. Eso lo hacen en los institutos. Nosotros hacemos monográficos para reforzar todo este trabajo. Es un trabajo, además, que varía cada vez que sale una nueva norma. Además, cada dos años cambia la versión de códigos, porque sale un robot nuevo o lo que sea.
No tienen suficiente trabajo los médicos y los enfermeros, que aún se la tienen que complicar más…
Ruth Cuscó: Atención, el médico que es asistencial no codifica. El médico que codifica es el médico documentalista, que tiene una especialidad, pero que lo que ha hecho toda la vida, después de cursar un máster, es de documentalista.
Carlos Sevillano: Pero, además, este perfil del que habla Ruth es una persona que te explica qué está pasando en el hospital. No solo se dedica a poner el código. Sabe dónde están las desviaciones, qué debemos mejorar, qué hacemos mal. Es un auditor continuo. Nosotros, por cierto, también somos auditores.
[Ríe]. ¡Ustedes hacen de todo!
Carlos Sevillano: Somos la única empresa española acreditada por la Entidad Nacional de Acreditación –ENAC– para poder certificar la calidad de los hospitales.
[Sonríe]. Si son los únicos en casi todo, lo tienen muy fácil para crecer…
Ruth Cuscó: Los únicos acreditados por la ENAC, sí. Es necesario, sin embargo, que salgan más concursos de inspección en este ámbito.
Carlos Sevillano: A veces no hace tanta gracia. En Cataluña una parte del financiamiento que tienen los hospitales depende de la complejidad. Y la complejidad depende de los códigos secretos que tienes. Si yo estoy en el hospital y pongo códigos que no corresponden a ese proceso, puedo inflar mi complejidad. En esta complejidad hay un elemento que se llama el peso relativo. Si un hospital hace un poco de trampa e incrementa este peso, hay otro que se ve perjudicado y tiene menos financiamiento.
Nosotros estamos intentando aquí en Cataluña y en Valencia hacer auditorías para evitarlo. En Valencia ya lo están haciendo, pero aquí parece que tienen miedo de abrir la caja de Pandora. Hay cosas que no tienen mucho sentido. Si tú hablas con un gerente, siempre te dice lo mismo: “Ven y súbeme el peso”. “¡Ostras! Yo no te puedo subir el peso”. “Es que los del hospital de al lado tienen los mismos pacientes y un peso superior al nuestro. ¿Cómo lo hacen?”. No lo sé.
¿La codificación es obligatoria?
Carlos Sevillano: Sí. En centros públicos y privados, por decreto ley.
Ruth Cuscó: Todo esto viene de Estados Unidos, que es quien marca la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Carlos Sevillano: Como allí la sanidad es privada, deben medirla. Son los creadores de los famosos GRDs, sistemas de clasificación de pacientes. Tienes que considerar que con la medicina también ha habido un boom tecnológico. Antes se llenaba todo a mano y ahora tienes un robot Da Vinci que opera solo. Mira, yo sí que me pondría en manos de un robot, porque, si te tiene que hacer un corte de un milímetro, te hace un corte de un milímetro. Y no estornuda. Al robot no le tiembla nunca la mano. Toda esta tecnología se está incorporando a la parte médica y todos estos códigos se deben cambiar. Antes te abrían en canal y te quedabas siete u ocho días en el hospital, ahora vas, te ponen tres puntos, miran, cortan, te cosen y el mismo día, a casa. Todo esto se debe escribir en nuevos códigos y por eso los cambian cada dos años. La tecnología lo cambia todo totalmente.
