La codificació clínica ha permès que totes les dades de l’assistència mèdica queden recollides i reflectides en codis estàndards internacionals informatitzats. Cada intervenció, cada estada en un hospital, cada diagnòstic, s’avaluen en fitxes que milloren la gestió dels recursos, el funcionament correcte dels recursos humans i tecnològics assistencials, i la investigació, i permeten alhora una avaluació correcta dels costs sanitaris. Tots aquests processos ara fan passos de gegant gràcies a la intel·ligència artificial. I el líder en codificació en aquesta part del nostre món cibernètic de cada dia és una empresa catalana, Asho, que porta 30 anys al sector. Al davant d’Asho hi ha Ruth Cuscó, directora gerent, i Carlos Sevillano, director comercial.
Què és la codificació clínica?
Ruth Cuscó: Partint d’un informe d’alta, que et dona el metge quan surts d’un ingrés, codificar els diagnòstics, que són les malalties, i els procediments, que són les proves que t’han fet en aquell ingrés. Del llenguatge natural, tot això es tradueix a codi. I al final, aquest codi es tradueix a euros, per determinar-ne el cost. Es codifica d’acord amb una classificació internacional de malalties. A tot arreu, una hipertensió és l’I10, vagis on vagis, encara que no parlis el mateix idioma. Amb l’I10 a Alemanya saben que ets hipertens. Un I50.9 vol dir que tens una insuficiència cardíaca. A nivell internacional la codificació està unificada.
Els hospitals es creuen les dades entre ells en una mena de banc internacional?
Ruth Cuscó: Les dades de cada pacient es queden a casa. Hi ha confidencialitat absoluta.
Carlos Sevillano: Encara que circulen en casos concrets que afecten cada tractament. Te’n posaré un exemple. Tu ets un pacient que has anat a un hospital i has pagat amb la teva asseguradora. L’hospital pot intentar aconseguir-ne la màxima complexitat i pot posar codis que potser no apareixen en aquest procés. L’asseguradora rep que es tracta d’un GRD amb severitat 4, el màxim cost. Ens passa l’informe a nosaltres i, si no ha estat així, el poden rectificar i li diem que la severitat és 2. En lloc de pagar 350.000 euros, li n’ha de pagar 150.000. Per a això serveixen també aquests codis.
Els codis, a més, tenen altres utilitats. Hi ha tota la qüestió de la morbilitat hospitalària. Tu no pots agafar tots els informes i llegir-los un a un, però els epidemiòlegs poden agafar aquests codis i poden fer-ne agrupacions, per edat, per patologia principal, i poden dibuixar mapes de l’estat de la sanitat en aquesta part de la població o en aquella zona geogràfica.
Una altra utilitat és el benchmarking. Com em comparo jo amb l’hospital del costat? Aquests codis et permeten comparar les mateixes patologies i deduir el tractament que ha tingut aquell pacient en el meu hospital o en el teu. “Al meu s’ha passat més dies que al teu… Estem gastant més recursos al meu que no pas al del costat”.
Qui té aquestes dades?
Carlos Sevillano: CatSalut i algunes empreses privades, també, que s’hi dediquen.
Amb aquestes dades, per exemple, es pot saber el nivell de penetració d’una malaltia, com la tuberculosi, en una ciutat com Barcelona?
Ruth Cuscó: Clar. L’Agència de la Salut Pública amb aquestes dades pot saber quants tuberculosos hi ha a la zona, les covids en aquell moment… Totes les patologies infeccioses o de transmissions es poden calibrar de manera adequada.
Quin és el paper ara de la Intel·ligència Artificial en tots aquests processos?
Ruth Cuscó: Sense tenir aquí el nostre director d’IA hem d’anar amb peus de plom [somriu], però la fem servir perquè nosaltres també venem el software d’ajuda a la codificació. El 2016 es va canviar la classificació internacional de malalties, va passar a una altra versió, amb molts més codis alfanumèrics. Allò era un caos. En aquell moment van sortir eines per ajudar el codificador a codificar. Nosaltres en vam fer una, la nostra, que no veníem, però quan la vam ensenyar als hospitals, com que els agradava, la vam posar maca i la vam començar a comercialitzar, com una línia de negoci més. Ara la IA és dins aquesta eina i et proposa codis. Tu vas subratllant totes les malalties i tots els procediments a l’informe d’alta i ell et proposa el codi. Això ho fem amb intel·ligència artificial. Volem que aquesta intel·ligència pensi com un cervell humà, però sempre hi ha d’haver un humà que validi aquestes dades. No podem deixar aquesta eina sola.
Aquesta intel·ligència artificial podria arribar a fer diagnòstics sense els errors que poden alterar els dels humans?
Carlos Sevillano: Nosaltres no entrem en aquest àmbit. Mira el que fem. Abans tu tenies una història clínica, arribaves al metge i t’hospitalitzaven. Tenies, per exemple, una apendicitis. Et feien una apendicectomia, set dies i al carrer. Ara ho fan en un dia. Venia la infermera, passava el metge i anaven fent anotacions. Quan tu te n’anaves cap a casa et donaven un informe d’alta. Els codificadors que hi havia a l’hospital o nosaltres mateixos agafaven aquells papers i a mà anaven codificant-los. Això passava a la base de dades de l’hospital, a les del CatSalut, a les del ministeri, de l’Institut Nacional d’Estadística i allà on es mouen totes aquestes dades. Com ho fem ara? El que fa la IA és ingerir aquesta documentació. El codificador subratlla els diagnòstics i els procediments, i automàticament la IA li proposa el codi corresponent. El documentalista revisa aquesta proposta… I ja ho tenim.
Ruth Cuscó: A part, nosaltres tenim un algoritme que sí que llegeix tot l’informe, ja no cal subratllar-li’l, perquè el subratlla ell. Ara som a la fase d’anotar, de mirar que realment ens doni les dades correctes. Però sempre hi ha d’haver un humà al darrere, perquè ell et pot donar el codi, però després hi ha un apartat d’indexació, de destacar-ne la part que té més pes.
D’acord. Per ara sempre hi ha d’haver un humà. Però jo imagine ja un altre estadi del procés en un altre àmbit. El metge pren les dades que acompanyen una malaltia o una afecció i la IA li corregeix el diagnòstic si no l’encerta…
Ruth Cuscó: Això és producte sanitari, que seria que una eina pogués diagnosticar. Nosaltres no hi entrem, no hi volem entrar.
Per què?
Carlos Sevillano: Perquè no ens interessa. Això és molt arriscat. Passar a un producte sanitari exigeix una burocràcia brutal. A més, jo no em deixaria diagnosticar per una màquina. [Somriu]. Avui. Demà, no ho sé.
Ruth Cuscó: Sí que hi ha empreses que en radiologia poden veure si hi ha un càncer de mama o no. Nosaltres ara com ara no hi entrem.
Allà on entren s’han convertit en una empresa de referència. Per què?
Ruth Cuscó: Som 29 persones a oficines, més 50 més fent de freelancers. Tenim tots una bona formació. La nostra plantilla és molt estable. Quan vam començar érem molt petitons i estàvem dividits en dues empreses. Es van vendre la gran a uns americans i jo vaig continuar amb la petita, Asho. Vam arrancar amb 300.000 euros. [Riu]. La portava des de casa. Imagina’t. Jo sola, allà. I després vam començar a contractar gent, ens vam fer grans. Ara facturem dos milions i mig. El 2027 volíem fer-ne tres, però segurament seran més.
Vostè tenia coneixements en l’àmbit sanitari?
Ruth Cuscó: Jo vaig entrar de pràctiques a l’empresa mare, la gran. Tenien un mateix propietari i jo era a la gran, però portava també la petita. Ell es va vendre la gran i finalment em vaig quedar amb la petita. La meva idea sempre havia sigut fer infermeria. Havia fet d’auxiliar de clínica i cicles, però després vaig fer Econòmiques. Porto 27 anys a la casa. Me la conec molt bé. Hi vaig entrar molt jove.
Carlos Sevillano: Pensa que som l’única empresa que ens dediquem en exclusiva a la codificació clínica. Vam desenvolupar la part de software perquè el 2016 no n’hi havia i, com t’hem comentat, com que no n’hi havia al mercat, vam decidir vendre el nostre, perquè els hospitals el necessitaven. Nosaltres som una empresa de codificació, però tecnològicament hem hagut d’anar de l’analògic al digital. No es pot fer una altra cosa. Ara mateix, per exemple, el departament més important de l’empresa és la intel·ligència artificial. Vam començat amb un treballador i ara tenim enginyers, matemàtics, metges, infermeres, documentalistes… de tot.
No es paradoxal que diguen que el seu departament més important és la intel·ligència artificial i alhora que no se’n refien del tot, que sempre els processos han d’acabar amb un humà i que no deixarien un diagnòstic en mans exclusivament tecnològiques?
Ruth Cuscó: Per a nosaltres la IA té una utilitat concreta. Ens ajuda a codificar més ràpid i a ser més productius. Però, al darrere, el tècnic documentalista, el metge que tenim, que era el que abans codificava, ara ha de fer el paper de validador. Ha de validar que allò ha estat ben codificat. Quan passi un any i hàgem comprovat que tot ha estat ben codificat, potser ja ho donarem per bo. Nosaltres anem molt per concursos públics. En aquests concursos es presenta Fujitsu, que s’han dedicat tota la vida a instal·lar aires condicionats i que ara ens venen la codificació clínica. Guanyen adjudicacions perquè passen tot el procés per una eina. “Hòstia, però si no tenen metges o si només en tenen un!”. Els hospitals se n’acaben penedint perquè la qualitat de les dades no són bones. I no són bones perquè no les tracta una empresa de codificació, sinó una eina.
Als concursos públics acaba sent determinant el cost del projecte…
Ruth Cuscó: A Madrid hi ha molts concursos en què el 100 per cent depèn del preu que proposen els que s’hi presenten. S’hi presenta Fujitsu com s’hi pot presentar Perico el de los Palotes. Tant se val.
Carlos Sevillano: De fet, el darrer concurs que hem guanyat ha estat el de tots els hospitals de Navarra. I una de les condicions que demanaven és justament que no s’hi podia utilitzar només la intel·ligència artificial. El procés havia d’estar treballat per humans. La intel·ligència artificial només podia ser una eina d’ajuda en la codificació, però volien codificadors humans. Els softwares codifiquen ells sols? Sí. Codifiquen bé? No. Codifiquen bé, però codifiquen moltes coses més del que han de codificar. I aleshores els documentalistes triguen més temps traient-ne dades que amb un software d’ajuda. No tots els procediments ni tots els diagnòstics aporten valor a la informació. Hi has de posar els que hi aporten valor de debò. Si jo hi poso cinquanta diagnòstic i només n’hi ha dos que aporten valor, n’hi ha quaranta-vuit que no tenen sentit. El documentalista descartarà aquests quaranta-vuit i la IA els posarà tots. Aquest és el problema que en aquest moment hi hem detectat.
El sistema de salut basat en hospitals enormes –Vall d’Hebron, Clínic, Bellvitge…– és raonable avui dia?
Ruth Cuscó: Per què no?
Perquè podrien ser uns gegants excessius molt difícils de gestionar i racionalitzar…
Ruth Cuscó: Aquí ens ficaríem on no ens demanen. [Riu]. Tenim Vall d’Hebron des del 1996. Té una part de la documentació sanitària, de codificació, externalitzada, i una altra que fan ells, al seu departament, amb el nostre software. El tenen també a Bellvitge o a Tortosa… En tot cas, no pots comparar una empresa privada amb una de pública…
Amb quines treballen millor?
Amb les públiques.
Per què?
Ruth Cuscó: La qualitat de la informació és més bona. El redactat de l’informe és més molt més bo en una pública que en una de privada. En una privada hi ha molts professionals que venen de fora. Per exemple, a operar. El metge que opera fa l’informe i molt sovint el deixa no se sap on. La informació està molt repartida, no se centralitza. De vegades hi ha metges que ni el fan. Com els busco jo després si se n’han anat on sigui? Cobren i se’n van. I on és l’informe? Qui l’hi reclamarà després?
Carlos Sevillano: De fet, als centres privats saps què costa una intervenció, però no saps ben bé què han fet. Als públics passa al revés. Saben molt bé què han fet, però no què ha costat. Aquest és el problema. El departament de costos d’un privat és una cosa i als públics, una altra.
Per què hi ha hackers que furten dades als hospitals?
Ruth Cuscó: Perquè són molt sensibles, aquestes dades.
Què en fan? Per a què les utilitzen?
Carlos Sevillano: Te’n posaré un exemple. Segur que a l’hospital de Campdevànol no els robaran les dades. Al Clínic o al Vall d’Hebron, segur que ho intentaran. Perquè hi ha gent important que hi ha passat. T’agafen les dades i tenen tota la informació, tot el teu historial clínic.
Busquen, doncs, més persones concretes i importants que no paquets de dades?
Ruth Cuscó: Quan les tenen poden fer el que vulguin. Igual que Google sap tot de tu, un hacker, si agafa totes aquestes dades, encara en sap més. A part del que poden demanar a l’hospital. Nosaltres, per exemple, des de l’any passat som a l’Esquema Nacional de Seguretat a nivell alt. Això ja és un requisit que et demanen a molts concursos. No ho tenen totes les empreses. Ens demanen moltes mesures i, si passa res, ens tanquen la barraca, perquè les multes que et posen són inassumibles. Els hospitals no han de fer front a aquestes multes.
Vol dir que vostès són responsables de les dades amb què treballen i els hospitals, no?
Ruth Cuscó: Els hospitals en són responsables, però les multes en una empresa pública no són com les que suportem les privades.
Carlos Sevillano. Pensa que quan van hackejar el Clínic no és que van agafar-ne les dades només, és que les van bloquejar. Els metges no podien accedir als historials mèdics. Van paralitzar l’hospital. Abans, com que ho tenies en paper, anaves baix, agafaves la història clínica i la consultaves presencialment. Ara no. Ara ve un hacker i t’atura l’hospital. Si pares un centre petit, no passa res, però, si pares un Clínic o un Vall d’Hebron, amb molta gent que espera per a un trasplantament, tens un problema de nassos. Potser més val pagar, que no sé si aquí han pagat o no han pagat.
Vostès treballen amb la Fundació per a la Investigació, Docència i Innovació en Seguretat del Pacient…
Ruth Cuscó: Aquest és un projecte precisament d’intel·ligència artificial. Volem trobar efectes adversos. Ens mirem una sèrie d’ítems que afecten caigudes, úlceres, dosis equivocades de medicació…, tot el que passa a un hospital que es podia haver evitat. Estem mirant uns 2.000 historials mèdics, amb tota la informació, per poder trobar aquests ítems. És un reforç de la seguretat del pacient.
El gran repte de la sanitat pública és aconseguir rebaixar costs?
Ruth Cuscó: Més que això, evitar, tant com sigui possible, els accidents i els efectes adversos que passen en un hospital. Sí, d’acord, també es busca reduir-ne costos, però no crec que treballin amb aquesta única intenció.
Carlos Sevillano: Evitant que el pacient tingui efectes adversos, com una mala administració d’un medicament, evites que es passi molt més temps a l’hospital. Implícitament, redueixes costos, però aquest no és l’objectiu.
Ruth Cuscó: És que si un pacient ha d’entrar a l’UCI per qualsevol incident, un dia representa molts diners. Tot són calés.
Carlos Sevillano: La idea que ens mou amb aquesta fundació és fer una plataforma que ens permeti veure de manera retrospectiva què està passant per poder tenir una base de dades i ser prospectius. Quan tu entres per urgències ja hi haurà un indicador que et marcarà què li pot passar a aquell pacient. És predictiu. Aquest pacient té un risc de caiguda, d’ictus o de qualsevol altra cosa… La predicció determinarà les probabilitats altes que li passi alguna cosa com aquestes. En aquesta fundació són experts en tot aquest àmbit i aquí volem treballar amb ells.
Quin és l’àmbit territorial d’Asho?
Ruth Cuscó: Fora de Catalunya treballem a gairebé totes les comunitats, tret de Múrcia, que se’ns resisteix. Sense delegacions, perquè tot ho tenim informatitzat. Entrem als sistemes dels hospitals com si fóssim persones que hi treballin.
També treballen a Xile i…
Ruth Cuscó: I a Portugal. A Xile tenim un distribuïdor, sobretot, de software, perquè s’ho codifiquen ells. La nostra idea és poder entrar a Colòmbia i Panamà, però encara ho tenim tot al tinter.
Ací no tenen competència, però fora de l’Estat supose que sí. I molt més fortes…
Ruth Cuscó: De codificació, jo diria que no. A Europa, segur que no. Els Estats Units són una altra història. Allà el metge porta el codificador a sobre. Va fent coses i el codificador les va anotant. Clar, allà els preus no tenen res a veure amb els d’aquí. Allò és un altre món.
Carlos Sevillano: Allà cada metge porta el seu codificador, que ho anota tot. No es deixen res perquè la informació surti completa. Te’n posaré un altre exemple. A Portugal codifiquen només els metges. I no són professionals de la codificació clínica. Són metges que han fet un curs. Imagina’t que jo soc un traumatòleg. Al matí soc a l’hospital tractant els meus ossos trencats i a la tarda en faig la codificació. Això els costa per alta entre set i vint euros. Nosaltres per tres en fem una. Quan els truquem a la porta ens demanen: “Com que només tres euros?”. “Sí. Només tres i guanyem diners”.
Ruth Cuscó. Portugal té molt de retard en la codificació i, a part, l’han de fer metges i col·legiats a Portugal. Nosaltres vam trobar una metgessa d’allà i per això hi vam poder entrar. Van per darrere anys i anys.
I ací qui pot codificar?
Ruth Cuscó: Tècnics en documentació sanitària, metges i infermers…
Carlos Sevillano: Però sempre amb formació.
Ruth Cuscó: Sí. Però almenys has de tenir un cicle formatiu de grau superior.
Vostès també es dediquem a formar el personal.
Ruth Cuscó: Nosaltres formem, sí, però no som els que donem el títol de tècnic en documentació. Això ho fan als instituts. Nosaltres fem monogràfics per reforçar tota aquesta feina. És una feina, a més, que varia cada vegada que surt una nova norma. A més, cada dos anys canvia la versió de codis, perquè surt un robot nou o el que sigui.
No tenen prou feina els metges i els infermers, que encara se l’han de complicar més…
Ruth Cuscó: Atenció, el metge que és assistencial no codifica. El metge que codifica és el metge documentalista, que té una especialitat, però que el que ha fet tota la vida, després de cursar un màster, és de documentalista.
Carlos Sevillano: Però, a més, aquest perfil de què parla la Rut és una persona que t’explica què està passant a l’hospital. No només es dedica a posar el codi. Sap on són les desviacions, què hem de millorar, què fem malament. És un auditor continu. Nosaltres, per cert, també som auditors.
[Ric]. Vostès fan de tot!
Carlos Sevillano: Som l’única empresa espanyola acreditada per l’Entitat Nacional d’Acreditació –ENAC– per poder certificar la qualitat dels hospitals.
[Somric]. Si són els únics en quasi tot, ho tenen molt fàcil per créixer…
Ruth Cuscó: Els únics acreditats per l’ENAC, sí. Cal, però, que surtin més concursos d’inspecció en aquest àmbit.
Carlos Sevillano: De vegades no fa tanta gràcia. A Catalunya una part del finançament que tenen els hospitals depèn de la complexitat. I la complexitat depèn dels codis secrets que tens. Si jo soc a l’hospital i poso codis que no corresponen a aquell procés, puc inflar la meva complexitat. En aquesta complexitat hi ha un element que es diu el pes relatiu. Si un hospital fa una mica de trampa i incrementa aquest pes, n’hi ha un altre que es veu perjudicat i té menys finançament.
Nosaltres estem intentant aquí a Catalunya i a València fer auditories per evitar-ho. A València ja ho estan fent, però aquí sembla que tenen por perquè no s’obri la caixa de pandora. Hi ha coses que no tenen gaire sentit. Si tu parles amb un gerent, sempre et diu la mateixa cosa: “Vine i puja’m el pes”. “Ostres! Jo no et puc pujar el pes”. “És que els de l’hospital del costat tenen els mateixos pacients i un pes superior al nostre. Això com ho fan?”. No ho sé.
La codificació és obligatòria?
Carlos Sevillano: Sí. A centre públics i privats, per decret llei.
Ruth Cuscó. Tot això surt dels Estats Units, que és qui la marca la Classificació Internacional de Malalties.
Carlos Sevillano: Com allà la sanitat és privada, li han de prendre mides. Són els creadors dels famosos GRDs, sistemes de classificació de pacients. Has de considerar que amb la medicina també hi ha hagut un boom tecnològic. Abans s’omplia tot a mà i ara tens un robot Da Vinci que opera sol. Mira, jo sí que em posaria en mans d’un robot, perquè, si t’ha de fer un tall d’un mil·límetre, et fa un tall d’un mil·límetre. I no esternuda. Al robot no li tremola mai la mà. Tota aquesta tecnologia s’està incorporant a la part mèdica i tots aquests codis s’han de canviar. Abans t’obrien en canal i t’estaves set o vuit dies a l’hospital, ara hi vas, et posen tres punts, miren, tallen, et cusen i el mateix dia, cap a casa. Tot això s’ha d’escriure en codis nous i per això els canvien cada dos anys. La tecnologia ho canvia tot totalment.
